«Επιπλέον, οι διαδικαστικοί έλεγχοι κινδύνου που ίσχυαν για την αφαίρεση των καλυμμάτων του καθετήρα pitot καταστρατηγήθηκαν όταν ο αδειούχος μηχανικός συντήρησης αεροσκαφών (LAME) πιστοποιήθηκε για την αφαίρεσή τους στο τεχνικό αρχείο και αφαίρεσε σχετική προειδοποιητική πινακίδα από το θάλαμο πτήσης, χωρίς επιβεβαιώνοντας οπτικά ή προφορικά ότι είχαν αφαιρεθεί», δήλωσε ο επικεφαλής επίτροπος της ATSB, Άνγκους Μίτσελ.

Τα καλύμματα έγιναν αντιληπτά στο αεροσκάφος, 9V-SHH, από ανεφοδιαστή σε παρακείμενο κόλπο. Όταν ειδοποιήθηκε ο ΛΑΜΕ, επέστρεψαν στο αεροπλάνο και αφαίρεσαν τα καλύμματα πριν από την απώθηση, με την πτήση στη συνέχεια να μπορεί να προχωρήσει στη Σιγκαπούρη κανονικά.

«Η τελική επιθεώρηση του αεροσκάφους δεν πραγματοποιήθηκε επίσης από τον LAME ή τον χειριστή του ακουστικού. Αυτή η επιθεώρηση έχει σκοπό να διασφαλίσει ότι το αεροσκάφος έχει διαμορφωθεί σωστά για πτήση με όλα τα πάνελ και τις πόρτες κλειστά και όλα τα καλύμματα αφαιρεμένα», είπε ο Μίτσελ.

«Αυτό το περιστατικό δείχνει πώς οι υποθέσεις και οι διαδικαστικές παραλείψεις μπορούν να οδηγήσουν σε μη ασφαλείς συνθήκες. σε αυτήν την περίπτωση, η δυνατότητα για ένα αεροσκάφος να απογειωθεί με λανθασμένες ή απούσες ενδείξεις ταχύτητας αέρα».

Τα καλύμματα ανιχνευτών Pitot χρειάζονται στο Μπρίσμπεϊν για να μπλοκάρουν τις επεμβατικές σφήκες λάσπης, οι οποίες φωλιάζουν στους σωλήνες και μπορούν να τις μπλοκάρουν σε μόλις 20 λεπτά, σύμφωνα με το ATSB. Οι ανιχνευτές παρέχουν σημαντικά δεδομένα ταχύτητας αέρα στα συστήματα αεροσκαφών και στο πλήρωμα πτήσης.

Σε ένα σοβαρό περιστατικό το 2018, ένα A330 της Malaysia Airlines απογειώθηκε από το Μπρίσμπεϊν με τα καλύμματά του για pitot ακόμα στη θέση τους και το πλήρωμά του έπρεπε να πραγματοποιήσει προσγείωση έκτακτης ανάγκης επιστροφής χωρίς δεδομένα ταχύτητας αέρα.

Αν και το ATSB δεν μπόρεσε να αποδείξει επισήμως ότι η κόπωση συνέβαλε στο περιστατικό, η έρευνα σημείωσε ότι ο LAME είχε αναφέρει ότι ο φόρτος εργασίας που σχετίζεται με τον διπλό ρόλο του LAME/περιφερειακού διευθυντή είχε γίνει πολύ πιο απαιτητικός μετά την πανδημία COVID-19.

«Ο πάροχος μηχανικών δεν παρακολούθησε τις ώρες εργασίας του προσωπικού με διπλούς ρόλους όπως ο ΛΑΜΕ που εμπλέκεται σε αυτό το περιστατικό (ο οποίος ήταν επίσης ο περιφερειακός διευθυντής) για λόγους υπολογισμού της κόπωσης», είπε ο Μίτσελ.

«Αυτό σήμαινε ότι υπήρχε αυξημένος κίνδυνος ενός περιστατικού που σχετίζεται με την κόπωση με αυτό το προσωπικό».

Η έκθεση σημειώνει ότι, από τότε που συνέβη, η Heston MRO δεν απαιτεί πλέον από τη θέση του περιφερειακού διευθυντή του Μπρίσμπεϊν να αναλαμβάνει διπλές ευθύνες και παρακολουθεί τις ώρες εργασίας όλων των εργαζομένων για σκοπούς διαχείρισης κόπωσης.

Επίσης, κατά τη διάρκεια της έρευνας της ATSB, μια ανασκόπηση του πλάνα CCTV των επιθεωρήσεων πριν από την πτήση από το πλήρωμα πτήσης της Singapore Airlines για την πτήση περιστατικού και άλλους την ίδια περίοδο έδειξε ότι είχαν περικοπεί και δεν πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με τις διαδικασίες της εταιρείας.

«Η περιπλάνηση πριν από την πτήση γίνεται πριν αφαιρεθούν τα καλύμματα του καθετήρα pitot, επομένως αυτό δεν συνέβαλε σε αυτό το περιστατικό», σημείωσε ο Μίτσελ.

«Παρ’ όλα αυτά, εντοπίστηκε στην έρευνά μας ως ζήτημα ασφάλειας, το οποίο η Singapore Airlines αντιμετώπισε στη συνέχεια».

Η αεροπορική εταιρεία, σημειώνει η έκθεση, έχει επικοινωνήσει με τα πληρώματα πτήσης σχετικά με τη σημασία των ελέγχων περιπάτου πριν από την πτήση που πρέπει να ολοκληρώνονται στο σύνολό τους και σύμφωνα με τις διαδικασίες.

Η αεροπορική εταιρεία παρείχε επίσης στην Heston MRO καλύμματα ανιχνευτών pitot με μακρύτερες σειρές, για να βελτιώσει την ευκρίνεια.